メガネのご注文フォーム

フォーム記載頂いたのちに当社からお見積もり等のメールを再度お送りさせて頂きます。

フォームの記載方法や詳細はこちらになります。

 


■フレーム型番、カラー

(レンズ交換の場合は必要ありません)

 

■お名前(必須)


■郵便番号(必須)


■送り先ご住所(必須)



■お電話番号


■メールアドレス(必須)

(確認用)

 

発送方法



■添付ファイル1(処方箋等画像で送る場合)


■添付ファイル2

 

メガネの度数

 

度数がわからない方はこちらをチェック

伊達メガネ

(S)

(PDの測り方についてはこちらを参照)

乱視がない方は下記は必要ありません


■作製範囲を超える度数等の場合はこちらに記入


■オプションレンズご希望の場合はこちらにご記入ください
記入例>TSL非球面1.60とカラーレンズ(ロゼワイン20F)

 

■その他注意事項等ございましたらこちらにご記入ください。

 

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。


初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。